* הורה עצמאי- כהגדרתו בחוק לסיוע למשפחות שבראשן הורה עצמאי, תשנ"ב -1992.

המצב המשפחתי של האם: * שדה חובה
המצב המשפחתי של האב: * שדה חובה

אני הח"מ,לאחר שהובהר לי כי עלי לומר את האמת, וכי אם לא אעשה כן- אהיה צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק, עורך כתב הצהרה והתחייבות זו בתמיכה לבקשתי לרישום/ביטול/העברה, ומצהיר בזאת כדלקמן:

כתובת ההורה הנוסף הינה: * שדה חובה
הנני מצהיר/ה ומתחייב/ת כי * שדה חובה

שם האחראי הנוסף - שדות חובה למקרה שסימנת את האפשרות השניה

הנני מצהיר/ה כי: * שדה חובה
הנני מצהיר/ה כי * שדה חובה

6. ע"פ חוזר מנכ"ל סב/7(א) – רישום כוזב מהווה עבירה פלילית. כך גם אי מסירת פרטים מדוייקים של הנרשם לרבות מקום מגוריו הקבוע.

7. אני מצהיר בזאת כי זהו שמי, זו חתימתי ותוכן הצהרתי אמת.

Browser not supported